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哺乳顾问是一家盟军医疗保健提供者,负责评估和推荐一项谨慎的计划,以解决或改善母乳喂养问题。 

通过阅读和签署此同意书,您授权Leanne Rzepa RN BN IBCLC(注册护士和哺乳顾问)做以下所有内容: 

与滋养语的哺乳咨询可能包括: 

  •  母亲的乳房的视觉和物理评估

  •  婴儿嘴的视觉和物理评估

  •  在母乳喂养之前和之后掌握婴儿

  •  观察母亲和婴儿护理 

  •  分析与母乳喂养的数据 

  •  改善母乳喂养技术的演示 

  • 有时使用母乳喂养设备 

 我理解,对于这种哺乳咨询和所有后续磋商,Leanne Rzepa RN BN IBCLC将根据国际哺乳顾问审查员委员会的道德规范和实践标准保护我的个人健康信息的隐私。注册护士和 国际哺乳顾问________

 我知道我有责任通知我在访问时或在随访沟通过程中的护理计划所必需的变化顾问。 _________

 我知道哺乳咨询不替代医疗保健,而医疗保健只能由医生提供。在本次磋商过程中或通过电话/案文支持在此磋商后提供的任何建议,不能替代初级保健提供者收到的医疗建议。我明白我有责任与我的初级保健提供者讨论我的护理计划中的任何变化._________

 我授权哺乳顾问根据要求释放在您的卫生保健提供者或保险公司的评估和/或管理中获得的任何信息。 _________

 我知道,如果购买了母乳喂养支持包,有时需要进行后续访问,并且每次访问每次访问每次访问或每次访问90美元._______

 我明白,我可能需要在患者的护理计划中获得母乳喂养,产品或设备。建议只有有效的母乳喂养用品,产品和设备。 _________

 我明白我将获得电子邮件地址和电话号码来打电话或发短信报告进度或传达持续的问题或疑虑._________

 我理解,电子或蜂窝形式的通信形式可能不会被加密或安全,并且哺乳顾问在使用蜂窝通信时无法保证隐私.__________

 我知道在提供服务时支付到期。 _________

 在咨询时将提供发票,供您提交给您的保险公司报销._______

 

_______________________________________母亲的签名_______________________________________母亲的名字 

 

日期 _______________________________________ 

 

哺乳顾问的签名________________________________

 

哺乳顾问的姓名___________________________________